ايثاق الجنب في انصبابات الجنب الخبيثة

ايثاق الجنب في انصبابات الجنب الخبيثة
Pleurodesis in Malignant Pleural Effusion
الأستاذ الدكتور بسام درويش
أستاذ الجراحة الصدرية – جامعة دمشق


تعريف Definition : ما هو ايثاق الجنب ؟
ايثاق الجنب هو حقن أو إرذاذ مواد على الجنب الجدارية و الحشوية ترتكس إليها الوريقات الجنبية فتلتصق ببعضها وتمنع أو تخفف الانصباب الجنبي .
مقدمة :Introduction
تصل نسبة الانصبابات الجنبية التي ترافق الأورام الخبيثة بالجسم إلى حوالي نصف الحالات و ذلك في مراحلها المتقدمة ، وتنجم عادة عن انتقال هذه الأورام إلى الجنب . وتسمى الانصباب الجنبي الخبيث . يتظاهر هذا الانصباب لدى المريض بزلة تنفسية Dyspnea قد تمنعه من الحركة والقيام بمهامه البيتية اليومية ، وبسعال الذي قد يمنعه من النوم ، إضافة لأعراض صدرية أخرى .
تخف هذه الأعراض عادة عند بزل وتفريغ هذا السائل ، ولكن عادة ما تتطلب الحالة تكرار البزل الذي قد يؤدي إلى تقيح في الجنب . لذا فتش الأطباء عن طريقة لمنع أو تخفيف هذا الانصباب . ووجد أن إيثاق الجنب يشكل إحدى الحلول المقبولة .
مقاربة انصباب الجنب :
عندما يظهر الانصباب الجنبي لدى مريض معروفة إصابته بسرطان ما في الجسم ، توجه الاستقصاءات لتشخيص سبب هذا الانصباب الذي يغلب أن يكون خبيثاً ناتجاً عن انتقال السرطان الى الجنب ( صورة رقم 1 )


لكن ليس كل انصباب جنبي في سياق خباثة هو انصباب خبيث ناجم عن الانتقال السرطاني ، بل يجب نفي الأسباب الأخرى وخاصة الإصابة الجنبية السلية خاصة إذا كان المريض يتناول معالجة كيماوية التي من شأنها أن تثبط المناعة وتؤهب لانصباب جنب سلي أو تقيح جنب . وهنا تتبع كافة الخطوات المعهودة لتشخيص سبب هذا الانصباب الجنبي . و يوجه فحص البزالة الجنبية ( مظهرها العام ، نسبة البروتين فيها ، وPH و LDH ، وتحري الخلايا الورمية ، و الزرع الجرثومي ) إلى التشخيص . وعند الشك بالخباثة تجرى خزعة جنب عمياء بالابرة ، وتعطي هذه الخزعة نتيجة ايجابية تصل حتى 50% . فإذا لم يتأكد التشخيص بهذه الخزعة العمياء تقدم تقنية التنظير الصدري Thoracoscopy وسيلة تشخيص سهلة و ناجعة تصل نسبة إيجابيتها إلى 98 % .


وهي عبارة عن إجراء شق صغير بطول 1سم في جدار الصدر ، والولوج عبره بالمنظار الصدري إلى الجنب ، وسحب السائل الجنبي كاملاً ، واستقصاء وتأمل كامل الوريقات الجنبية الحشوية والجدارية والحجابية والمنصفية ، وأخذ خزعات موجه من الأماكن المشتبهة وإرسالها إلى التشريح المرضي لتأكيد التشخيص، صورة رقم (2) .




استطبابات إيثاق الجنب Indication for Pleurodesis
1- أن يكون الانصباب الجنبي عرضياً ومؤثراً على فعالية المريض ، حيث إن انصباباً بسيطاً لا عرضياً لا يحتاج لأي إيثاق للجنب .
2- أن يكون الانصباب ناكساً بعد البزل المتكرر ، حيث إن انصباباً يحتاج إلى بزل كل شهرين أو كل شهر لا يحتاج إلى إيثاق للجنب .
3- ألا يكون مستجيباً للعلاج الكيماوي حيث إن العلاج الرئيسي للانصباب الخبيث هو علاج كيماوي ، إلا إذا لم يستجب فهنا يحول إلى إيثاق الجنب .
4- إمكانية انتشار الرئة كاملاً وصولاً إلى جدار الصدر بعد سحب السائل ، حيث يعد بقاء جوف جنبي يبعد الرئة عن الجدار ( كالرئة المحبوسة Trapped Lung ) مضاداً للاستطباب لإيثاق الجنب Contraindication .
السرطانات البدئية الشائعة التي تسبب انصباب الجنب الخبيث:
في تحليل ل 14 دراسة أجريت على إيثاق الجنب شكل السرطان الرئوي ثلث الحالات وسرطان الثدي الثلث الآخر . وباقي السرطانات كانت هضمية ولمفوما وتناسلية وبولية وغيرها ، جدول رقم (1) .


وفي دراسة أجريناها في مستشفى المواساة الجامعي لمرضى محولين من مستشفى الطب النووي والبيروني مصابين بانصباب جنب خبيث ، أجرينا لهم إيثاق للجنب . تبين لنا أن أكثر السرطانات قادمة من الثدي وذلك لأن معظم مرضانا هم إناث ومصابات بسرطان الثدي .
المواد اللاصقة Sclerosing Agents
لقد تبوأ بالماضي التتراسيكلين Tetracycline حقناً داخل الجنب المرتبة الأولى في المواد المستعملة للإيثاق . ولكن توقف إنتاجه واستعماله فاستخدمت بعده مادة التالك . وتستخدم هذه المادة (التالك) حقناً داخل الجنب عبر مفجر الصدر بعد حلها بالسيروم الفيزيولوجي على شكل معلق Talc Suspension ، وتعطي نتائج مقبولة تصل إلى حوالي 75 % لمدة 3 أشهر . ولكن تفوق تقنية ارذاذ Spray مادة التالك Talc poudrage عن تقنية الحقن . ويجري ذلك باستخدام الجراحة الصدرية التنظيرية Video – Assisted Thoracoscopic Surgery تحت التخدير العام . حيث ترذ مادة التالك عبر ترو كار في جدار الصدر وذلك أثناء تنظير الصدر فما يتعمم انتشار ذرات التالك على كامل الجنب الحشوية والجدارية ويحدث إرتكاساً حبيبومياً Granulation يتحول إلى تليف Fibrosis الذي بدوره يلصق الوريقة الجنبية الحشوية بالجدارية فتلتصق الرئة بالجدار وتمنع الانصباب الجنبي وتخلص المريض من الزلة التنفسية ومن إختلاطات البزل الجنبي المتكرر ، تصل نتائج اللصق لهذه التقنية إلى أكثر من 98 % ، جدول رقم (2) : يظهر نتائج إيثاق الجنب بحقن و إرذاذ التالك حسب دراسات عالمية متعددة.


ولقد استخدمنا سابقاً طريقة معلق التالك عبر مفجر الصدر إلى أن توفرت تقنية الجراحة الصدرية التنظيرية عام 1998 . ومنذ ذلك الوقت نستخدم هذه التقنية الحديثة ذات النتائج العالية ، وقلصنا استخدام حقنة التالك وحصرناه للمرضى اللذين لا يتحملون التخدير العام لاستخدام التقنية التنظيرية السابقة الذكر .ويجدر بالذكر أنه يمكن بالحالات التي لا تنتشر الرئة والتي هي مضاد استطباب لايثاق الجنب استخدام الأدوية قاتلة للخلايا Antineoplastic Agents مثل البليوميسين Bleomycin وحقنها داخل الجنب عبر مفجر الصدر لعلها تساهم في قتل الخلايا الورمية في الجنب ، ولكن نتائج متدنية .
الخلاصة : يفيد إيثاق الجنب تلطيفياً في انصباب الجنب الخبيث ويعطي إرذاذ بودرة التالك بواسطة تنظير الصدر أحسن النتائج ويستطب في الإنصبابات العرضية الناكسة التي لم تستجيب على المعالجة الكيماوية ويشترط إمكانية انتشار الرئة بعد سحب السائل .