الوذمة الدماغية

ما هو الوذمة الدماغية










الضغط داخل الجمجمة (ويسمى: الضغط داخل القحف
- ICP - Intracranial pressure) الذي يتكون بفعل الاجزاء المكونة لمحتوى
الجمجمة: الدماغ، الاوعية الدموية والسائل النخاعي (CSF - Cerebrospinal
fluid), يعادل ضغط السائل النخاعي الذي يمكن قياسه بواسطة البزل القطني
(Lumbar puncture). قيمة ضغط السائل النخاعي الطبيعية، عادة، حوالي 8 ملم
زئبق، او 110 ماء (80 - 180 ملم ماء). هذه القيمة متغيرة وترتبط بعدة
عوامل، مثل وضعية الجسم والراس, نشاط القلب والجهاز التنفسي, الجهد, الضغط
في الاوردة ومحفزات الالم.

الجمجمة تشبه صندوقا صلبا ومغلقا. ولذلك، فان اية زيادة في حجم اي من
مكوناتها تسبب زيادة في الضغط داخل الجمجمة. الضغط العالي داخل الجمجمة
(Elevated Intra - Cranial Pressure - EICP) (او: فرط الضغط داخل القحف –
Intracranial hypertension) هو حالة مرضية تتطلب العلاج العاجل، تنطوي على
تاثيرات خطيرة، عادة.

ارتفاع الضغط ليس محكوما بعلاقة طردية مع التغيير في الحجم. فالزيادة في
حجم احدى حجرات الدماغ، حتى حد معين، لا تسبب ارتفاعا في الضغط, وذلك بفضل
اليات التكيف والتعويض الموجودة في الدماغ وبفضل مرونة الانسجة المختلفة.
ولكن، في حالة تجاوز هذا الحد، فان اية زيادة طفيفة في الحجم تسبب ارتفاعا
حادا في الضغط داخل القحف (داخل الجمجمة). الضغط العالي داخل الجمجمة قد
ينطوي على نتائج خطيرة، بسبب انخفاض ضغط التروية (Perfusion pressure) في
الدماغ، الى درجة توقف امداد الدم الى خلايا الدماغ. ضغط التروية هو الفارق
بين ضغط الدم في داخل شرايين الدماغ وبين الضغط داخل الجمجمة الواقع على
هذه الشرايين، وهو الذي يحدد عمليا انتقال الاوكسجين والمستـقلـبات
(المئيضات - Metabolites) من الدم الى خلايا الدماغ. في الدماغ السليم،
هنالك الية خاصة تقوم بتنظيم ذاتي (Autoregulation) لضخ الدم، تحافظ على
تدفق مستمر بغض النظر عن مستوى ضغط الدم، من خلال تغيير درجة المقاومة في
جدران الاوعية الدموية. هذه الالية قد يصيبها خلل من جراء الاضطراب الناجم
عن ارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يجعل الدماغ اكثر حساسية للتغيرات في
ضغط الدم.

في المقابل، يقلل ارتفاع الضغط من ضغط التروية، مما يخلق حالة تهدد حياة
الدماغ. وثمة نتيجة اخرى خطيرة للضغط العالي داخل الجمجمة هو خطر الانفتاق
(Herniation)، اي: دفع محتوى انسجة دماغية من احدى الحجرات في الجمجمة، حيث
الضغط العالي، الى حجرة اخرى حيث الضغط منخفض، وذلك من خلال فتحات ضيقة في
اغلفة الدماغ او قاعدة الجمجمة، سوية مع زيادة الضغط وتوليد الاضرار في
مناطق حيوية من الدماغ.

الزيادة في حجم اي من المكونات الداخلية للجمجمة، نظرا لاسباب شتى، قد تسبب فرط الضغط داخل الجمجمة:

ازدياد في حجم السائل النخاعي: السائل النخاعي (Cerebrospinal fluid -
CSF) هو سائل يبلغ حجمه الاجمالي نحو 150 سم مكعب، يجري في تجاويف داخل
(حجرات) وحول الدماغ والنخاع الشوكي (في الصهاريج تحت العنكبوتية -
Cisternae subarachnoideales)، يساعد في حماية الدماغ من الصدمات، في تنظيم
النشاط الايضي وازالة الافرازات. ويتم امتصاص السائل في المنطقة العليا من
سطح الدماغ الى داخل الجيوب الانفية الواسعة، من خلال زغابات مجهرية تدعى
الزغابات العنكبوتية (Arachnoid villi).

التوازن الدقيق بين انتاج السائل، من جهة، وبين امتصاصه، من جهة اخرى،
يحافظ على كميته الثابتة. كمية السائل قد ترتفع بشكل ملحوظ، فتسبب ضغطا
مرتفعا في داخل الجمجمة، نتيجة للتشوشات التالية:

1. زيادة انتاج السائل النخاعي (CSF)- وهي ظاهرة نادرة للغاية، لان القدرة
الطبيعية على امتصاص السائل النخاعي اكبر من القدرة على انتاجه.

2. اضطراب في جريان السائل - ينجم عن انسداد القنوات نتيجة لعيوب خلقية,
تلوث, نزيف او زيادة في النمو او اي نمو ضاغط في مكان اخر قريب. السائل
المنتج يتراكم في الحجرات فوق مكان الانسداد، يتسبب بانتفاخها وزيادة
حجمها، مما يزيد الضغط داخل الجمجمة. هذه الحالة تسمى موه الراس (او: الاستسقاء الدماغي)
الانسدادي (Obstructive hydrocephalus) وتتطلب, بالاضافة الى ازالة مسبب
الانسداد، علاجا لتصريف السائل (تحويلـة - Shunt)، اي وضع انبوب من حجرة
جانبية، يمر عبر قناة تحت الجلد وحتى تجويف البطن، لتصريف السائل.

3. اضطراب امتصاص السائل سببه انسداد في الزغابات العنكبوتية (Arachnoid
Villi) جراء التهاب, تلوث او نزيف في السائل النخاعي او جراء سبب مجهول
نتيجة التقدم في العمر، يكون تكون استسقاء دماغي غير انسدادي.

ازدياد حجم الدم في الدماغ: الشعيرات الشريانية في الدماغ حساسة لتغير
تركيز الغازات في الدم، والارتفاع في الضغط الجزئي لثاني اكسيد الكربون، او
الانخفاض الحاد في الضغط الجزئي للاكسجين بسبب مشاكل في التنفس، من شانهما
ان يؤديا الى تمددها وزيادة كمية الدم (والضغط) في الدماغ. الارتفاع الحاد
في ضغط الدم يمكن ان يتسبب في عرقلة اليات التنظيم الذاتي وفي ضغط عال في
داخل الجمجمة، بالتزامن مع حدوث اعتلال دماغي بارتفاع ضغط الدم
(Hypertensive encephalopathy).

ازدياد حجم الدم الوريدي في الدماغ يمكن ان ينشا بسبب انسداد مجرى التصريف
من الجيوب الوريدية، نتيجة خـثار (Thrombosis) او جسم غريب ضاغط (ورم،
كسر) او زيادة الضغط الوريدي المركزي المنقول الى اوردة الدماغ.

ازدياد في حجم المخ: هذه الظاهرة تشمل العوامل الاساسية لفرط الضغط داخل الجمجمة:

1. عمليات تحتل مساحة في تجويف الجمجمة: ورم، تكون جيوب، نزيف، خراج
(Abscess). يرتفع الضغط جراء ازدياد الحجم من غير مساحة اضافية في الجمجمة،
بسبب عرقلة تصريف السائل النخاعي او امتصاصه, جراء انسداد جيوب وريدية او
تكون وذمة دماغية.

2. الوذمة الدماغية (cerebral edema): تورم انسجة الدماغ بسبب تراكم
السوائل فيها، جراء مجموعة مختلفة من الاصابات: ضربة، انسداد, ورم, نزيف,
تلوث, التهاب، نقص الاكسجين، اضطرابات ايضية وسامة وغيرها.

اعراض الضغط العالي داخل الجمجمة: صداع، تقيؤ، تشوش الرؤية او عدم وضوحها، ارتفاع ضغط الدم، انخفاض معدل ضربات القلب، تغيرات سلوكية، هبوط درجة اليقظة الى حد الغيبوبة (Coma)، تغيرات في التنفس، ارتعاش. ويبين فحص قاع العين (Fundus) وجود وذمة حليمة العصب البصري (Papilledema). اما عند الاطفال، فتكون اليوافيخ القحفية (Fonticuli cranii) منتفخة وقد تنفصل الدروز القحفية (Cranial sutures).

العلاج: يتوجب، غالبا، معالجة المسبب الاولي على وجه السرعة، وذلك
باستخدام ادوية مختلفة لتقليل كمية المياه في الدماغ ولانتاج السائل
النخاعي، وطبقا للحالة: التخدير العام، التنفس الاصطناعي سوية مع خفض تركيز
ثاني اكسيد الكربون في الدم بهدف تقليص الشعيرات الدموية وتقليل حجم الدم
في الدماغ، وبواسطة استخدام الكورتيكوستيرويدات (مثل ديكساميتازون
- Dexamethasone) لتخفيف الوذمة حول الورم. الادوية من عائلة الباربيتورات
(Barbiturate) ايضا قد تقلل من حاجة الدماغ الايضية، تسبب تقلص الاوعية
الدموية وبذلك تخفض جريان الدم في الدماغ والضغط داخل الجمجمة.

ضغط منخفض داخل الجمجمة: الضغط داخل الجمجمة قد يكون اقل من المستوى الطبيعي والعادي بسبب تسرب السائل النخاعي
نتيجة لحدوث ثقب في اغلفة الدماغ ، بصورة عفوية او نتيجة صدمة (على سبيل
المثال، بعد عملية بزل قطني - Lumbar puncture). العرض الابرز لهذه الحالة
هو الصداع الذي يشتد عند الوقوف. ويتم التشخيص اذا تبين ضغط منخفض في فحص
البزل القطني، ثم يتم تاكيده بواسطة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) الذي يبين يبرز (بالصبغ) اغلفة الدماغ بواسطة مادة الغادولينيوم (Gadolinium) المباينة.


















تشخيص الوذمة الدماغية










بواسطة الذكائر (تاريخ المريض - Anamnesis) والفحص الطبي، التصوير المقطعي
المحوسب (CT) او التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) للجمجمة من اجل تحديد
اسباب الضغط العالي داخل الجمجمة (ورم، نزيف، موه راس/ استسقاء دماغي -
Hydrocephalus، وذمة دماغ، الخ). فحص البزل القطني يتيح استخراج عينة من
السائل النخاعي وقياس الضغط، لكن هذا الفحص خطير وقد يعجل خطر حدوث انفتاق
(Herniation)، وتزايد في الحجم، داخل الجمجمة، او وذمة دماغ.

رصد وقياس الضغط داخل الجمجمة: يتم بواسطة ادخال جهاز استشعار من خلال ثقب
يتم فتحه في الجمجمة، يقوم بقياس الضغط بشكل دائم ومستمر. يتم ادخال جهاز
الاستشعار الى الحجرة الجانبية (اكثر دقة، لكن اكثر تعقيدا)، الى الحيز تحت
العنكبوتية (Subarachnoid space) او الى الحيز تحت الجافية (Subdural
space). المعدات الطبية الحديثة تتيح اليوم قياس الضغط داخل الجمجمة دون
الحاجة الى ادخالها الى الجسم، وذلك باستخدام اجهزة تعمل على استشعار الصدى
الذي تولده الموجات فوق الصوتية في انسجة المخ. هذا القياس ذو اهمية لغرض
الرصد والتتبع المستمرين ولتحديد ما اذا كان المريض معرضا لخطر او ضرر
دماغي بسبب ارتفاع الضغط اثر صدمة، عملية جراحية في الدماغ او غيرها، وكذلك
لاستخراج عينة من السائل النخاعي لفحصها ولتقليل الضغط. الرصد الباضع
(invasive monitoring) قد ينطوي على تعقيدات ومضاعفات, مثل التلوث, النزيف,
الضرر لانسجة الدماغ المجاورة ومضاعفات التخدير.